←
Zurück
Startseite
⌂
Patienten Information
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
(kein Pflichtfeld)
E-Mail:
Telefonnummer:
(kein Pflichtfeld)
Versicherung:
Bitte wählen...
Privat
Gesetzlich
Elektronische Gesundheitskarte vorhanden und aktuell?
Ja
Nein
Bestandspatient:
Ja
Nein
Waren Sie in den letzten 4 Jahren in der Praxis?
Ja
Nein
Bitte wählen Sie aus was Ihnen am besten passt, wir kontaktieren sie für den konkreten Termin:
Wunschtermine, fügen Sie ein oder mehrere Zeitfenster hinzu:
Entfernen
+ Weitere Zeit hinzufügen
ODER
Ich bin flexibel und komme gerne:
Vormittags
Nachmittags
ODER
Ich habe akute Probleme (Schmerzen) und möchte den
schnellstmöglichen
Termin.
Weitere Angaben:
(kein Pflichtfeld)
Bitte dieses Feld auch ausfüllen:
Hiermit stimme ich der Verarbeitung meiner persönlichen Daten zu. Ich bin damit einverstanden, dass die Praxis mich zur konkreten Terminabstimmung und zur Vermeidung von Wartezeiten kontaktiert.
Erklärung wie meine Daten verarbeitet werden
.
Mit dem Klick auf "Absenden" bestätige ich die Richtigkeit der Angaben. Sie erhalten einen Verifikationslink per E-Mail den Sie bitte innerhalb von 12 Stunden anklicken sonst wird die Anfrage gelöscht.
Bitte wählen Sie mindestens eine Terminoption aus (Konkrete Zeit, Flexibel oder Akut).
Terminanfrage absenden
Bitte stimmen Sie der Datenverarbeitung zu und bestätigen Sie die Korrektheit der Informationen.