Behandlungs- und Kostenplan Notdienst

nur für Patienten OHNE elektronische Gesundheitskarte (eGK)

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Datenschutz Hinweis:
Die hier erhobenen Daten werden ausschließlich zur Behandlung im Notdienst verwendet und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht! Grund der Datenerhebung ist die Verkürzung der organisatorischen Aufwendungen vor Ort und damit die Reduzierung ihrer Wartezeit. Daten werden auf den Servern unseres Hosters Ionos zwischengespeichert, bitte beachten sie die Datenschutzerklärung auf der Homepage.

1. Ihre Daten

Name, Vorname * Geburtsdatum *

Erziehungsberechtigte(r) (bei Minderjährigen) *

Straße, Hausnummer * PLZ, Ort * Krankenkasse / Versicherung * Telefon (optional) E-Mail Adresse (optional):

Grund des Besuchs (optional)

Beschwerden / Schmerzangabe:

2. Zahlungsmodalität

Bitte wählen Sie, wie die Abrechnung erfolgen soll. Hinweis: Im Notdienst ist bei Neupatienten eine Anzahlung üblich.

Privatpatient (Selbstzahler) Ich erkläre mich dazu bereit eine Anzahlung i.H.v. 20,- € zu leisten und erkenne die Rechtmäßigkeit der Forderung an. Ich wurde darauf hingewiesen, dass eine Erstattung durch meine Krankenversicherung möglicherweise nicht in vollem Umfang erfolgt.

Ich bin gesetzlich versichert, habe aber KEINE eGK Ich verpflichte mich innerhalb einer Frist von 14 Tagen einen gültigen Versicherungsnachweis zu erbringen, wird dies versäumt erfolgt die Berechnung wie veranschlagt. Ich stimme der Verpflichtung zu und gehe mit 20,- € in Vorleistung, erfolgt der Versicherungsnachweis werden die 20 € erstattet.

Kosten-Orientierung (Basis-Leistungen):
Untersuchung (0010) + Beratung (Ä1) + Zuschlag (Feiertag, Abends etc.).
ca. 45,00 €

Hinweis: Zusätzliche Leistungen werden falls notwendig nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet.

Einverständnis (Punkt 3):
Ich habe die oben gewählte Zahlungsmodalität zur Kenntnis genommen. Ich weiß, dass ich die detaillierte Vereinbarung vor Ort in der Praxis unterschreiben muss.